La Reserva Ovárica: ¿Por qué evaluarla?

El número de folículos varía durante toda la vida de la mujer. Se estima que la mujer nace con unos 400.000 a 500.000 folículos por ovario. En cada ciclo menstrual se gastan alrededor de 1.000 folículos por ovario, de tal manera que cuando la mujer llega a la edad de la menopausia, en que ha tenido unos 400 a 500 ciclos menstruales, se han agotado los folículos con los que nació, los cuales desaparecen por completo después de los 70 años.

La reserva ovárica representa el potencial reproductivo de la mujer con respecto al número y calidad de los folículos primordiales presentes en los ovarios. La disminución del número de folículos (o una baja reserva ovárica) es un proceso fisiológico y progresivo como consecuencia del aumento de la edad; sin embargo, esta reserva podría estar alterada por otras causas como las cirugías pélvicas, la endometriosis, etc.

La edad óptima para salir embarazada es entre los 20 y los 24 años; sin embargo, durante las últimas décadas la mayoría de las mujeres planean sus embarazos después de los 30-35 años, debido a que deben cumplir con prioridades relacionadas con su desarrollo profesional. Esto trae como consecuencia una disminución de su capacidad fértil que, en la mayoría de los casos, pasa inadvertida porque no produce alteraciones de su ciclo menstrual.

La evaluación de la reserva ovárica va a permitir lo siguiente:

  • Predecir la respuesta a la estimulación ovárica.
  • Identificar las pacientes con riesgo de desarrollar el Síndrome de Hiperestimulación Ovárica, una condición que puede poner en riesgo la vida de la paciente. 
  • Seleccionar  protocolos de estimulación adaptados a las características propias de cada paciente.
  • En pacientes con reserva ovárica muy disminuida, decidir alternativas, como la donación de óvulos o la adopción.

Es importante no olvidar que las pruebas de reserva ovárica no son infalibles y por lo tanto no se deben considerar el único criterio para negarle la oportunidad a una paciente a Técnicas de Reproducción Asistida.

Entre las pruebas, más usadas en la actualidad, para evaluar la reserva ovárica se encuentran las siguientes:

Medición de FSH y estradiol séricos

La concentración sérica de FSH, medida el día 2-3 del ciclo, es una estimación indirecta de la reserva ovárica porque representa el efecto de retroalimentación en la hipófisis que ejercen la inhibina y el estradiol. En la medida en que disminuye la cantidad de folículos, disminuye la supresión de la inhibina producida por el ovario, lo que hace que se requiera mayor cantidad de FSH para estimular el desarrollo folicular. Valores mayores de 10 mU/ml permiten determinar, con poca sensibilidad y especificidad, la posibilidad de concebir en mujeres infértiles.

En relación con los niveles séricos de estradiol, los estudios son controversiales; algunos señalan que en mujeres que van a ser sometidas a FIV-TE, valores superiores a 80 pg/ml se relacionan con una disminución en la tasa de embarazo; sin embargo, otros autores no han encontrado ninguna relación en este mismo grupo de mujeres. Tampoco se ha encontrado diferencia en los niveles de estradiol sérico en mujeres con menstruaciones regulares entre 24 y 50 años de edad.

Hormona antimülleriana

Esta hormona pertenece al grupo que produce la transformación del factor de crecimiento ß, cuya función más conocida es la de regresión de los conductos de Müller durante el desarrollo fetal femenino. Sin embargo, se han descrito al menos dos funciones durante la vida postnatal: la primera es que tiene un papel inhibitorio durante del reclutamiento folícular, cuando los folículos primordiales inician su crecimiento; y la segunda es que modifica el crecimiento del folículo preantral y de los folículos antrales pequeños por disminución de la respuesta a la FSH. El segundo efecto tiene mayor importancia clínica porque se relaciona con el reclutamiento de los folículos en estadios antrales tempranos que son sensibles a la acción de la FSH. Varios estudios señalan que la medición de esta hormona, en cualquier fase del ciclo menstrual, constituye, por su alta sensibilidad y especificidad, el mejor marcador sérico más efectivo para evaluar la reserva ovárica, tanto en la población general como en las mujeres que van a ser sometidas a procedimientos de FIV-TE. Tiene las ventajas que sus valores son constantes entre un ciclo y otro, no varían con la toma de anticonceptivos orales, en los primeros meses del embarazo o en la amenorrea hipotalámica. Valores: Normal:   > 1 y < 3.5 ng/ml; Baja: ≤ 1 ng/ml y Alta: ≥ 3.5 ng/ml.

Recuento de folículos antrales

Se refiere al número de folículos de 2 a 10 mm presentes o visibles en ambos ovarios por ultrasonografía en la fase folicular temprana (días 2 a 4 de la menstruación) y que representan los folículos primordiales remanentes y por lo tanto los que responderán mejor a las gonadotropinas. Se ha señalado una muy buena utilidad clínica por ser fácil y económico, pero presenta desventajas como la variabilidad interobservador y que no toma en cuenta los folículos menores de 2 mm, que podrían responder a la estimulación con FSH. Se ha señalado que un recuento de folículos antrales de menos de 4 en ambos ovarios, es un indicador de mala reserva ovárica.

REFERENCIAS

Frank J. M. Broekmans, Dominique de Ziegler, Colin M. Howles, Alain Gougeon, Geoffrey Trew and Francois Olivennes. The antral follicle ount: practical recommendations for better standardization. Fertil Steril 2010;94:1044–51.

Toner JP. and Seifer DB. Why we may abandon basal follicle-stimulating hormone testing: a sea change in determining ovarian reserve using antimullerian hormone. Fertil Steril 2013;99:1825–30.

Tremellen K, Kolo M, Gilmore A, Lekamge ED (). Antimullerian hormone as a marker of ovarian reserve. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005; 45(1):20-24.

Moody J (2004). Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. National Institute for Clinical Excellence. In: MOODY J (ed.).RCOG Press, London: Bell & Bain Ltd.

Bukman A, Heineman. Ovarian reserve testing and the use of prognostic models in patients with subfertility. Hum Reprod Update 2001; 7(6):581-590.